Binnen de behandeling wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met uw persoonlijke omstandigheden.
Hiervoor is het van belang dat wij van u een aantal persoonlijke gegevens ontvangen.
Deze zullen strikt persoonlijk worden gebruikt en als basis dienen tijdens het intakegesprek.
Als blijkt dat u na het intakegesprek geen gebruik wilt maken van onze diensten,
zullen uw gegevens uit ons systeem worden verwijderd.

U kunt een online-begeleiding kiezen of een persoonlijke begeleiding: Ik ben geïnteresseerd in online-begeleiding
Ik ben geïnteresseerd in persoonlijke begeleiding
Voornaam: *  
Tussenvoegsel:    
Achternaam: *  
Geslacht: Vrouw Man    
Geboortedatum: dd-mm-yyyy *  
       
Straat, Huisnummer  
Postcode, Plaats:  
Land:    
       
Telefoonnr thuis:    
Telefoonnr mobiel:    
Email *
       
Persoonlijke gezinssituatie:    
Heeft u kinderen ? Nee Ja    
Aantal kinderen:
Uw beroep:    
Werkt u op onregelmatige tijden?
       
Huidige gewicht: kg *    
Gewenst gewicht: kg    
Lengte: in cm *    
Middelomtrek: in cm    
Startdatum: dd-mm-yyyy    
       
Ik heb ervaring met de volgende afvalprogramma(s): ( meerdere opties mogelijk: Sonja Bakker, Weight Watchers, Herbalife, Atkins, andere nl. --- of geen ervaring):
Bent u eerder bij ons klant geweest ? Nee Ja    
Waarom wilt u afvallen ? Meerdere opties mogelijk: Voor een betere gezondheid / Belangrijk voor mijn relatie / Belangrijk voor mijn werk / Voor mezelf / Voor een belangrijke gebeurtenis / Andere reden(en), namelijk ...:
Bent u vegetariër? Nee Ja    
Heeft u een regelmaat in het nemen van maaltijden/snacks:
Wat zijn uw zwakke of moeilijke momenten met betrekking tot eten?
Beoefent u een sport ? Zo ja, hoeveel uur per week? in uren per week    
       
Overige opmerkingen:
       
Wanneer komt een intake-gesprek u het beste uit ?:
       
Geef het antwoord op de volgende som: twee min een = *(uitkomst in cijfers opgeven)
       

* Verplichte velden

*Ik accepteer deze Algemene Voorwaarden.